事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
136件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H865B0FC69798A783
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路交換日であったため、本日１１時頃より呼吸器回路交換を実施する。当事者が１人で回路交換を実施し、医師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15C53B647132E36A
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16時30分に指示と呼吸器設定を指差し声だし確認をおこない、指示通りの呼吸器設定であることを確認する。19時医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE7A9306A7C121AB5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
部屋移動の際に呼吸器の使用期限が1ヶ月になろうとしていたため（26日間使用）新たに移動する部屋に呼吸器を立ち上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HECFB3E4672A47E9E
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
D-PAPの加湿の水を入れようと回路を開けた際に、アラーム解除ボタンを何回押してもアラームが鳴り止まなかった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDFEAFF421E7E50C4
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NCU病棟からRI検査のため出棟し、CT検査を行い、胸部エックス線を撮影し、MRI検査を行い病棟に帰る予定でし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCEC625D5800A2085
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器交換実施予定であったが翌日に延期となる。交換に備えて始業前点検を前日に行っていたため当日は始業前点検をせ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19298C982B6E22A0
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU在室しておりHD中の患者。pCO2貯留あり、HD途中より人工呼吸器装着となった。初期設定CPAPモードに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24C0A6BFC1EFC300
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急入院受け入れ前に人工呼吸器のセットアップを施行したが、テストチューブを接続したまま圧の確認を行ってしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H434D6818AF3D6A08
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を使用後の不潔な回路にテストバックを装着させていたのを発見。１台に１個設置してあり、レンタル機器使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85AEFC25BDED5BC5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
レスピレータ設定を確認しているとＡＳＶ：男性となっていた。ＭＥに依頼し性別を変更した。目標ＭＶが4.8Ｌであっ...
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