事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3F8D00A8AA86092
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術室に入室した患者の左上腕にマンシェットを巻き、血圧を測定した。その後、麻酔科医がシャント音確認のためにシャ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA2E8824D1D59883D
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
酸素投与の指示コメントが出ていなかった。夜勤帯の担当者とも確認しておらず、経鼻0.5Lで投与されているところを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE40B570FE1CE4235
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
夜勤明け、日勤メンバーのスタッフ(一年目)よりGEの指示ダブルチェックにて声をかけられた。処方伝票・GE60・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3525DE79D64F90D2
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
夕方、血糖測定の指示が中止となっている患者に血糖測定を行ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7C8D4B1CF4F5B75
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術が終了し先輩看護師と手術室に患者を迎えに行った。手術室の看護師から申し送り時に返却物品でフットポンプを返さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B3EF1D8F05F9C76
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
対応の遅れにより低体温となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CC55F81354FD111
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
朝BS 239であり、朝の血糖の確認を先輩と行う際、スライディングスケールの継続指示書のみを持っていき、一緒に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE1BC356767E0FB95
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術に向けて血糖コントロール目的で入院の患者。ターゲスが指示されていた。ターゲスという言葉を見て採血のみである...