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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF852B65454669BB1
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹部大動脈の手術を受けICUに入室となり、翌日11時に帰室となった。患者スケジュールから点滴の指示を拾い、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FCCA0786F1A4EC5
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入院し午後から注腸検査が入っていた。本人に昼食は検査終了後になることを説明し食事待ちのパウチを貼った。 12時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61BB85068ABE98BF
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透析後に血糖測定実施しなければいけなかったが、透析から帰室後、昼食分の食事は拒否され、腹痛を訴えたため、トイレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5925860BF7ED2998
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肝腫瘍で2クール目の動注化学療法施行中の患者。動注化学療法を開始していた。シリンジポンプを使用し、1時間でシス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD991CAA28D5B7EBE
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
頸椎椎間板ヘルニアで手術目的で入院中の患者。糖尿病のため各食前血糖チェック、インスリン注射が開始となった。朝食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFEF4813561257E5E
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
9時半に帰室。3時間後のエアー抜きを行いとめたくんを除去すると思い込み、とめたくんをはずしてしまう。穿刺部から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HACAE790B3F35E627
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
15時半過ぎに「化学療法の説明の予約が16時からなんですけど少し早めにできないか家族からきかれました。」と予約...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC43AE2F98F1F17D
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は肝内胆管癌、ENBD挿入中であり、朝9時に胆汁バッグを交換後、胆汁還元を行う予定であった。日勤担当看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFBA4AB7B7B5A0FAC
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は脳血流を保つため4時間ごとに6時からの累計INOUTバランスを管理し、包括指示で輸液負荷の指示がでていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8D17C2DDB0143CD
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
救急外来から誤嚥性肺炎で分類不能入院となり、振り分けで自分が担当となった。 情報は救急外来でfirst tou...