事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
318件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H689A3EB32D0D0237
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤帯での点滴確認時、患者スケジュールから点滴のダブルチェックを行った。8時40分、日勤者が朝6時に実施しな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD136E7297CC7D399
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深部静脈血栓症にてワーファリン内服中。前日より処方が切れており、１日内服できていなかった事が発覚する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4C2B28035090110
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日夕服薬開始でワーファリン2錠朝食後内服の処方あり。看護師同士でダブルチェックし当日夕から配薬カートにセット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EA0A4E3C9FEAFE7
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服看護師管理の患者。昼内服のない患者に、夕の内服であるワーファリン、フェロミア、メマリーを内服させてしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47D51A0ECEBD0E97
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服を看護師管理していた。昼食後に内服予定のリクシアナ錠を患者に配薬せず内服出来なかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B47B57A92C2F7C8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レベルクリアであり、自宅では内服問題なく飲めていたため、入院後も自己管理としていた。夕食後、患者より、間違って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H201C065A4A6B79DB
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワゴン内に10時に投与予定のクレキサンが無投与のまま残っていること発見。当直医に報告し10時分は中止となり、1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1E87DE78A159708
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血栓のリスクあり、ヘパリン化中だった。パソコンと点滴内容のWチェックは行った。シリンジポンプでヘパリン5ml2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H803624EA8E7DCB5C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝に処方通りに内服できたか残数確認すると、残数が一部間違っていた。一包化されている袋の朝分が１包少なく、夜分が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD7F97343C8160756
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時の点滴更新の際、ソルアセトF＋ヘパリン5000単位混注の指示であったが患者カレンダーで指示確認の際見落とし...
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