事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
87件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD1E2BE1631B2D21D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時３０分眠前薬与薬後ナースコールあり２１時４５分早めに不眠時（１）の頓服薬レンドルミン１Ｔを与薬した。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA824467F821AD20
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロゼレム錠8ｍｇ0.125T分1眠前の処方が出た。コメントに”ケトン食療法中につき、乳糖など賦形不可”とあった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H451E0EFBEDF03560
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不眠時と便秘時の頓用薬を使用したいと希望があったため、カルテで指示を確認した。その後ナースコールで他患者から呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9DE3FB095AA4A7E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時頃、患者が不眠時の屯用薬を希望した。屯用薬は看護師管理であったためナースステーションに戻り、ダブルチェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62F01DE330D60490
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前の配薬時、ロゼレムが１錠多く残っているのを他看護師が発見し、前日の配薬忘れが発覚する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F1809EEED83DF81
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時、ユーロジン、レンドルミンの退院処方を渡し忘れていた。退院8日後他看護師が渡し忘れに気づき、患者本人に連...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H307C32378AB3B359
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ブロチゾラムを３錠のところ誤って６錠で調剤した。そのまま、病棟へ交付し看護師が発見。 一度薬剤の方に返却しても...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1921C9E3A26C0F8F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
必要時指示には「不眠時トリアゾラム０．５錠」とあったが、１錠を与薬してしまった。薬剤名はダブルチェックしたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H952BEFE23B8DA1B1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
サイレース1mg錠1×眠前薬の指示であったが、1錠ずつカットされ配薬していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H136189ACD5455222
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前立腺がんにて入院中。内服薬については自己管理の希望あり、1日分を配り、内服確認を行っていた。当日、14時ごろ...
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