事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H104624CEAFBB53CB
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時に、患者が吃逆を訴えた為、ウインタミン０．７５ｇ頓服を臨時処方した。しかし、患者が改善を認めた為、処方さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACE17370D80CD6B1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方薬の用量が指示と異なることが、病棟に薬剤があがってきてから判明した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H724E86EFA24244E8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
精神科の内服薬を当直医が持参薬入力した。しかし、朝食後の持参薬が１包化されており内容はワイパックス０．５ｍｇと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57456946DC0F1A6E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不穏行動があり精神科外来受診、定時の点滴指示が出た。３日後、患者の薬剤を整理している際に２日前２０時分のロヒプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDEEE0657D7CA93DE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日昼の内服準備中、内服薬が無いことに気づいた。カルテで確認すると2日前までの処方だった。前日処方以来、指示出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E94ACFD3AC84974
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左房粘液腫術後 LVOT狭窄の患者。PTSMA当日出棟前にセルシン内服の指示あり。 情報収集時に自分の板に記入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E7FB0658A3E89E9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21：00スタッフステーションまで歩いてこられ、デパス内服希望されたため本人用内服配役ケースを確認するが内服セ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC651C348CD21D504
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
名前の似ている患者の朝の内服薬を誤薬した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF6D46919547638B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤業務の眠前薬配薬時に、患者Aの眠前薬を患者Bに内服させてしまった。配薬時、眠前薬を自分のチームの内服を入れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40997C93607D5B7E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両卵巣腫瘍で手術予定の患者。 9：00から手術の予定であったが、8：45に日勤者から、8：00に内服予定の術前...
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