事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
361件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H063191322198CDED
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン投与時に、ヒューマリンRを投与する指示であったが患者が持参していたレベミルを投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7683053828D5B1D9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖コントロールを昨日まで内服薬（メトグルコとグリメピリドの２剤）で行っていた。今朝よりインスリンスライディン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B9F2F9D57B5895D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スライディングスケールを用いたヒューマリンRの皮下注の指示が出ていた。食事摂取量に応じて食直後に投与する指示内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D89679618FC5BDD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医より当日夕食前からインスリン皮下注射の単位量変更指示を出したが、現在も変更されていないことを指摘される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92B9B052A823D0D8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日手術にて車いすで19：30帰室。帰室後すぐに食事摂取となったが、毎食前の血糖測定とインスリン注射の施行を忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E73C690F1D90EE3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日昼からインスリン単位変更（ノボラピッド８→１０）の指示があったが、指示確認できておらず、昼食前指示変更前の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56275867C475A511
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２型糖尿病あり、自己で血糖測定、インスリン施注中（毎食直前ノボラピッド４単位施行）。昼食前に血糖値確認し、16...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE842CE1BAC306A03
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術当日の日に主治医より手術当日はスライディングスケールでインスリンの指示が指示簿に上がっていたため血糖測定し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B65BDF675FD2229
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DM教育の為入院中の患者。インスリンは看護師が単位を合わせ施注のみ患者が行っていた。血糖・インスリンの単位確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C7AF4227BCE97E2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後退院予定の糖尿病患者。夕食前ノボラピッド10単位ランタス10単位予定でありインスリンの種類と単位確認をお...
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