事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H326DFFD09EF0F0ED
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院以前より内服自己管理していた患者。入院後3日間内服確認した上で自己管理となっていた。夜中に昨夜の内服薬の空...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB658956C4A8D8804
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食 後の内服配薬時に、患者の家族が付き添っていたため、患者と家族に内服薬を説明し、患者に手渡して退室した。明...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AB696D9F8C1AE0E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日手術患者、術後(抜管後)より血圧高くニカルジピンを手術室より接続していた。訪室すると、メインの点滴に輸液ポ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F12582942DE78F9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
服薬は看護師管理中。レニベース2錠分1(朝)服用のはずが、1錠分1(一包化)でセットされており、配薬時も一包化...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC7E2BC236397BBB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日ヘルベッサーR開始となり、3日間処方出ていた。翌日夕で以前から服用していた一包化処方が、終了のため医師に定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD0B1B16717154C9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日EIS施行のため、朝と昼の内服は中止していた。夕から内服のみ再開(アーチスト)の指示があり、患者に夕からの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA564F890B741AEA1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕から院内処方で内服開始となっていたが、日勤帯で翌朝・翌昼の内服薬も一緒に渡しており、巡視時(23時)に翌日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA6E544437A3501A9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERCP予定であった。朝の内服はすべて継続の指示であったが、ロキソニンのみ内服し、ブロプレス、ナトリックス、ア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86477147EA28D910
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別にて、ダイアート30mg 0.5錠/分1朝のところ、1錠/分1朝と入力。数を数えた時は半錠と認識して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF8462177BCF2E391
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤鑑別でノルバスク5mgの所を10mgで入力していたのを看護師が発見し修正した。