事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE7413E43F0E0F689
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後のTS-1を昼食後に服用してしまった。主治医報告、本日夕の内服はSKIPし明日の朝から通常通り内服の指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H387D0DDFB0FF6092
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵臓がんにて元々自己管理でTS1内服していた。入院後、医師より続行し、後ほど指示出すと言われ、自己管理できると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8728C72C5EB14826
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日に採血しデータを確認、ケモを投与実施するか判断する予定であった。看護師は研修医に研修医か、主治医のどちらが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54F3B1D6BBCEA272
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
TS1内服開始となり、1回配薬でNs管理していた。TS1を2CP分2と処方箋あるが、その下に分1朝食後隔日投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EC7B89DBDF5D63D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
転移性大腸癌患者への抗癌剤初回投与目的の入院。月曜に入院予定であり,日曜日夜に主治医による抗癌剤処方が実施され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90338A9AD9D2BCB4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤の血管漏出
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9094E4E74D16A1C2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌朝から内服予定の抗腫瘍剤を前日の夕方に患者の元に配薬したところ、その日の夕方、患者が無意識に内服してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AEFCC0135CC6713
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ケモで来院した際にTS-1が外来で処方されることになっている。来院された際に次回分の処方が出た。薬剤部では抗癌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D56F780D6289793
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
UFT・ユーゼル内服開始のため入院。ユーゼルは1日3錠で起床時、昼食2時間後、寝る前の3回与薬であった。朝情報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H744E0CEFB4F04203
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本体点滴を中止して行う治療薬を開始するところ、本体点滴のクレンメが緩んでおり同時に70分ほど実施してしまった。