事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
186件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD585D7654B4964E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時45分オキノーム10mg内服。8時45分にオキノーム10mg内服したことを深夜帯看護師が、日勤看護師申し送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0F865B9BDC6AF31
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日夕より持参麻薬のオキシコンチンが２錠分２から４錠分２に変更となっていたが、薬袋には２錠分２と記載されていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE79C30791487EAAD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時に退院予定の患者。8時に退院処理をし、看護師管理の内服薬を確認してテーブルに置いた。麻薬は金庫に保管して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AAABD556F57F473
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟定数配置薬を使用後、補充のため薬剤を調剤した。が、調剤時、別薬剤を調剤し、交付。病棟にて補充の際、看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D86F6E1CD7216B6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
骨髄移植の前処置の薬剤と血球減少による著明な口内炎・疼痛出現。他剤でコントロール不良のためオキファスト開始。翌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C8A1F34CCAFA283
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１に貼付指示のあるフェントステープ交換することを忘れて、翌日の２１時に発見となる。２４時間指示のフェントスが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DE2C8437638BBFD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０：３０頃に患者よりオキノーム内服の希望があったため、リーダー看護師とともに病室を訪室。ダブルチェック後オキノ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E6487D2AEA1D47F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛時指示でオキノーム散１０ｍｇ１包内服とあったが、処方薬はオキノーム散５ｍｇであった。オキノーム散５ｍｇを２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B7849583B682F67
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性疼痛のコントロールのため、麻薬（オキシコンチン１日２回８時・２０時、メサペイン１日３回毎食後）鎮痛補助薬を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BAE31E7339206D9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時に内服したオキシコンチン５ｍｇ２錠のうち１錠が口腔内に残存しており、１０時頃訪室した看護師が声をかけるとガ...
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