事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE95903D7AD160D81
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯からアルブミナーが20ml/ｈで投与されていたが、10時にアルブミナーの指示が10ｍｌ/ｈに変更されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15FB68C6605164E3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左手末梢点滴ルートから生理食塩液、右鼠径ＣＶルートからポタコールＲとプレドパ投与中の患者。アルブミン製剤投与時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A625278A6EED4D1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術で使用したアルブミナーを他患者の名前で入力してしまった。 他患者を担当していた看護師が気づき発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ED4AE0ADECCC0D2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
sepsis shockによりICUへ入室。同日より献血ヴェノグロブリン450mg/9ml投与開始。当日、同薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDA5E4FE205D9545D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜でべニロン-Ｉ 1瓶/50ｍｌ(total 400ml)を20ml/ｈで20時間で投与の指示あり。 ８瓶全...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H230F6688F2EB079D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液ポンプでアルブミナ?20ｍｌ/ｈ持続投与下にあった。CT室へ移動となり、主治医より手動でもいいとのことで手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5CC145CBE372769
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
赤十字アルブミンを翌日のカートに入れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD33498DEFA23D312
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤を溶解する際、溶解液を温めて薬剤を溶解するべきところ、薬剤だけを暖めて溶解液を温めずに溶解しようとしたが薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49060025CC9C0C7D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で血液製剤（アルブミン）投与の指示あり。１２時３０分に訪室し、受けもち看護師が１年目で静脈注射ができない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63727B9ACA66BAC3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腸管虚血・敗血症疑いの患者。貧血の進行を認め、ＲＣＣ２単位投与施行するが改善せず。回盲部切除＋ストーマ造設とな...
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