事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
291件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CFE9B62728CC561
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼休憩前に点滴の滴下を合わせて以降点滴を確認をしておらず、最後に点滴の確認を行ってから1時間半後に点滴が終了す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4C2B28035090110
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日夕服薬開始でワーファリン2錠朝食後内服の処方あり。看護師同士でダブルチェックし当日夕から配薬カートにセット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8DA3708E8907FE60
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬の内服時に一包化薬剤のみ内服させ、ＰＴＰシートのラミクタールを内服させるのを忘れた。翌日の深夜勤務看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1EF29A2021A5C8E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は鼻腔栄養実施中であったが誤嚥の可能性があったため、中止し輸液を行うこととなった。17時10分、日勤担当者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE4966F8A9F6E5A6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・朝・夕の一包化されたものからノルバスク錠を抜き取らなければならないところを朝分のみ抜き、夕分を抜かなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADE32C988C33F3DF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は昨日まで1日輸液2本で持続点滴を行っていた。本日から1本になっていたが担当看護師は滴下調整を変更してなく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98919B70D9AC2FBD
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者よりナースコールあり、訪室するとベッドとポートブルトイレの間に座っている。意識レベル清明、外傷なし。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEC2DB0A188FCEAC4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時にオムツ交換のために訪室すると、ナース管理をしている患者なのに薬箱が置いてあり今朝の薬剤（アルダクトンA...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE258118060A3ECF4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トリプルルーメンのＣＶカテーテルを挿入しているが、ルートの１本は、通常使わず、日勤帯でへパフラッシュしている。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0BFA0B93684A77D
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
・「おしりが痛い」と言う声で訪室した看護師が、ポータブルトイレの前で座り込んでいる患者を発見した。
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