事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1201F4EDD50F674A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食分の内服薬を準備しようと配薬カートを見ると、朝分の内服薬が全て残っていることを発見する。主治医報告すると朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D6B54CE86DE3C8E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵臓癌の治療目的にて入院中である82歳の女性患者。当日、ビーフリード輸液500mlとビタメジン1バイアルを60...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE9A811559949C77
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
TPN投与中の患者。 1.朝9:30に投与されていたTPNが終了となり新しいTPNの指示が入った。新しい指示は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A96131EC14BFBD7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸癌終末期の患者。点滴(KN3号輸液)0時から12時までの指示のものが2時間ほど予定より遅れていたため、5時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063191322198CDED
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン投与時に、ヒューマリンRを投与する指示であったが患者が持参していたレベミルを投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3092659BD7DD2A79
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
巡視時、患者より明日の朝の薬を間違えて飲んでしまったと報告を受ける。主治医報告、翌日朝の薬はスキップとなる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15E2E70704C329B6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝7時に食前薬)があった。準備しようとした時にナースコールがなり対応。その後準備をしていた事を忘れていた。日勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84275BBC7865C708
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時、10時の吸入薬と昼後のカルボシステイン錠を処方箋に沿って準備した。10時の吸入薬が終わり、11時30分頃...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD585D7654B4964E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時45分オキノーム10mg内服。8時45分にオキノーム10mg内服したことを深夜帯看護師が、日勤看護師申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA77DAC20A644034A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:00にフィニバックス投与指示があったが投与できておらず、ミキシング時に主治医の指摘あり。12:00にフィ...