事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1846件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B65BDF675FD2229
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DM教育の為入院中の患者。インスリンは看護師が単位を合わせ施注のみ患者が行っていた。血糖・インスリンの単位確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A92EA209CD5DF26
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の点滴更新時に、点滴の流量変更（70ml/Hから83ml/H）の指示が出ていたが、流量を変更しないで指示より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF34032E26EDFC194
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日夜勤前の情報収集にて指示に「インスリン種類回数変更」とあり必要時一覧を確認。 インスリン朝夕眠前から朝夕に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B4CF8D16924139B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アズノールうがい液を調剤すべきところイソジンガーグルを調剤、鑑査し病棟に払い出した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DC0B575AD9E3ED3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝分のリズミックを内服するよう主治医より指示を受けた。リズミック１錠を他スタッフから受け取り、そのまま内服指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H201C065A4A6B79DB
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワゴン内に10時に投与予定のクレキサンが無投与のまま残っていること発見。当直医に報告し10時分は中止となり、1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBAD3A30CE6E23420
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の体動が激しく、右正中に留置してあるＡルートの波形が消失した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB75DF34C7D53B5A6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1包化された薬剤の中に薬剤が残っているのを深夜勤務者が薬剤準備をする際に発見。夕内服分にも薬剤が残っていた可能...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H019257B716E65509
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日総胆管結石にて緊急入院した患者。外来持参薬（アムロジン・ブロプレス／朝１錠ずつ）は入院後内服中止であったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB658956C4A8D8804
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食 後の内服配薬時に、患者の家族が付き添っていたため、患者と家族に内服薬を説明し、患者に手渡して退室した。明...
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