事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0030475CD7097439
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハルシオン錠0.25mgを調剤すべきところ、0.125mgを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0046614D947BA10C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析から帰室したのが16:30ごろだったため、内服について医師に確認しようと思いつつ、そのまま他の作業をして準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A2B0796F2B1339
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院翌日に持参薬確認表が薬剤部から上がってきた。医師が手術中で不在のため医師が来棟時に内服指示確認してくれるよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D8F697DFBBB0CB
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
化学療法後に倦怠感と食欲低下で入院している患者。CVポートより輸液投与していた。 夜勤看護師が点滴投与時CVポ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00DBD8FA3005A13B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
HOCMあり、ICD作動で入院中の患者。内服トレーニングから自己管理へと移行していた。本日内服の処方が無くなる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011D505524B96724
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
テモダール起床時、バクトラミン起床時・夕後、ゾフラン起床時で処方されていた。1週間後、テモダールとゾフランが残...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0158FD2C650712E4
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時過ぎに入浴のためモニターをはずした。その際に電源を切っていた。装着してからモニターの確認がすぐにできてお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01748B7C03872379
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ポンプアラームあり対応。輸液完了アラーム。輸液流量4mL/hのところ、104mL/Hで投与されていた。30分程...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017A2BF988222B2E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
基剤が輸液ポンプを使用し投与されていた患者。0時から基剤の投与流量を40mL/hから20mL/hへ減量をする指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017CB31DFA745C6F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性胆のう炎疑いにて入院された患者Aは、絶食補液中で、内服薬のみ朝昼夕で処方有り。認知症・不穏行動もありベッド...