事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23F2CE063BDBF126
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
成人T細胞白血病で移植などの治療後、自宅退院されていたが、発熱にて緊急入院。発熱は改善したが下痢が改善せず、絶...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FAABCB564FBE31C
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
10時間帯で受け持った患者は、日中よりKT38℃の発熱している患者であった。18時30分頃、VS測定しようと訪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CD6AC82BB026A29
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
出血発症のAVMの患者。既往に慢性肝硬変あり。連日、アミノレバン14時に投与していたが、一旦中止にするという医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFD692D88265CF50F
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝の時点でAとBの入院を受ける予定であったが、業務調整でAとCの患者を受けることになる。リーダー看護師が準備し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5262AAA6180DEF62
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日14時頃、HCUより転入された。転入前よりアンカロン17ml/Hで投与されていた。テルモ261の輸液ポンプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA14903C93206C37D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日より、プレドニン14錠分2で内服(自己管理)していた。2日後の朝に残数を確認したところ、1回分の内服忘れを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98A8DA185A5D54F5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理の患者。日勤帯で内服確認を行い、持参薬が夕食分からなくなっていたが医師へ確認ができなかったため、処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C090A40817DA019
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニター監視を行っており、代替の送信機を使用中。午後より、修理が完了した送信機を代替分と交換。その後の波...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4FC8C11FE5E2EE4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
エンドキサン単剤化学療法実施後、生理食塩水500mlの側管よりウロミテキサン1A(400mg)+生食100ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2DC50BADE5A6B7E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬のタリオンが当日で無くなり院内処方で同作用のアレロックを内服処方されていた。手指にこうちょく障害があり内...