事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
553件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2CCC4C1C6A20ABB
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前に抗凝固剤の指示変更あり。初回量１cc投与すべき所を6cc自動注入されてしまう。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H087F91F2C21CC1CD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時より外出予定で昼内服のラクツロースを用意していたが渡し忘れていた。主治医に報告しスキップでの指示を得る。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D183FA415093DFA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メイン点滴内にヒューマリンＲ１０単位混注し、持続投与している患者。14時ころメイン点滴交換した際、ヒューマリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8C3BFEC73796DC6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１型糖尿病でインスリン強化療法中、当院内代外来に加療中の患者。今回右下肢潰瘍のため形成外科で治療後、腎機能障害...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF22ED54D2B1F1C8
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日20:30点滴確認時ポンプが作動していることを看護師2人で確認。その後のラウンドで訪室時に異常なアラームを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFFC3F98449EDFE0A
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
AAD（３b） 安静度１°90°ギャッチアップの患者。14時10分別の看護師から患者がバルーンを抜去して出血し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H771CAC0F2F5DBD81
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
IEにてDVR後の患者。化膿性脊椎炎が有り疼痛コントロールの為、デュロテップパッチを貼付していた。当日の16時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35304F71F3071DF4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当看護師が休憩のため、食前にインスリン注射があることを申し送られていた。 しかし、忘れてしまっており無投薬に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3D5EC5A59B59950
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
植込型LVAS装着中の患者。ナースステーションにいた時、連続音のアラームが鳴ったため看護師２人で訪室する。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE66EE468713B395
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当看護師が休憩に入るため、食事前のインスリン皮下注射投与の依頼を受けた。食事と共にインスリンを持って行き、皮...
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