事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
385件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD23E38F677BB27BE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
VTに対して心外膜アブレーションを施行された患者。統合失調があり眠前にセレネース0.75mgを8錠内服していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD7178DA8738378CE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セルセーバーに使用するヘパリン生食をヘパリン1000単位で作っていることを、交代で来た看護師が発見し、ヘパリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H387D0DDFB0FF6092
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵臓がんにて元々自己管理でTS１内服していた。入院後、医師より続行し、後ほど指示出すと言われ、自己管理できると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72F432AC21775CE6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
免疫抑制剤を自己管理で内服している患者で、２０時訪室すると机の上に２回分のプログラフが準備されているのを発見し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FDAE77632938B73
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後に数種類の薬を内服中。食前に配薬し、食後に自分で内服をされていたため、下膳した。その後、日勤の受け持ちよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E36FA1E4704C941
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
分娩前より中止にされていたプラビックスが当日の朝に開始になり、本人にも再開を伝え了承されていたが、2日後になり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEBACDC7015280BD1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳出血で入院患者で、ニカルピンを血圧の指示に従い増減されており、一時オフとなっていたが再度血圧上昇しており再度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC603BE3DF4FB763E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19時頃タミフル内服の指示あり長日勤者と共に夜勤看護師が内服指示をToDoで確認する。その後20時頃に処方され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FF9E0293E2F988D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術終了後に新たに複数の輸液がオーダーされたが、そのうちの抗生物質の実施を忘れ、無投与となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97BFDE938626E901
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後高血圧のためペルジピン投与中の患者の寝衣交換時に末梢ルートをロックした。寝衣交換終了後にロック解除すること...
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