事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00259BB8E085145F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が夕食後に夕分の内服薬を内服する際、誤って翌朝分の薬を内服してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0054777B4C86041F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ200mg2A+生理食塩水38mlを調剤するため、金庫から麻薬を取り出す際、200mgのケースと思...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006EBBD67E5B7778
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
メリカット坐剤25mgのところ、メリカット坐剤50mgで調剤し病棟へ払い出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007B2DDF52953413
報告年:2014
事例の概要:輸血
事例の内容
自己血800ml貯血している患者の手術。術中に出血が多ければ自己血返血予定であったが、病棟からの申し送り時の同...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A6A320FCC102A0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
S状結腸癌、転移性肺腫瘍で化学療法目的で入院されている患者。 夕からエレンタール開始と患者本人が医師から聞いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0188B6B9387BA830
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕から内服開始となるパリエット10mg/1×夕を前日夕から内服させてしまった。朝日勤者への申し送り時に気づき,...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A2214B6BCF137A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
AVM破裂による脳出血で入院中の患者。食事介助のさい、次の食事介助の患者と当患者の薬を当患者のお膳にのせ介助を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AA0129C3CCC8BE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時間決定時間11時の患者。退院後に退院処方の点眼薬が届き、退院処方を渡さずに退院したことに気づいた。また中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03FF3FCE0DECA153
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
耳下腺腫瘍術後の患者。朝よりバナン内服開始。ADL自立しており、自己管理とし、前日の夜勤看護師が朝配薬をした(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C6D45BC1A4492A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、アバスチン+パクリタキセルのレジメンで化学療法施行中。パクリタキセル前の前投薬(生理食塩液50ml+デ...