事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC325AB5B31C4A7B1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時-10時まで投与予定の点滴を20:30から繋いでいたが、0:30にすべて終了しているのを発見。クレンメに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B13422F2F36D713
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブイフェンドを1時間毎点眼中であった。点眼薬の使用期限が前日までであったが、そのまま期限切れの点眼薬を点眼をし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27B663444CB21426
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
8時に溶血のため採血取り直しの指示受ける。その後すぐに採血し検体採取を実施するも夜勤から日勤への引き継ぎを優先...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD73B072F6BD13B0E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者であるが、ラクツロース・シロップのみ冷所保存のため看護師管理であった。昼後の内服で看護師管理...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD3B1C657BB294B35
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日転院でHCU直入院の患者。明日よりワーファリン内服開始予定であったが誤って本日よりワーファリン内服してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EFC79A966E2406F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
分娩後外陰部裂傷があったためにメイアクトを内服していた。看護師管理にて内服薬を配付していたが、昼食後の配薬時、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3028D1AB6F7F2876
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者退院時にチェックリスト確認不足であったため、退院処方を渡し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1748231D040A2FF7
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
訪室した際に、患者本人より、起床後トイレに行こうとして転倒して右臀部を打ったと聞く。右臀部に皮膚症状はみられな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47463088947924D7
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
NST装着指示のある日で、申し送り終了後NST装着を行った。 装着時、児心音がうまく聴取できなかった事もあり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD20B380E0017743B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後14日目の患者。側管の点滴を更新する際2本目と3本目を間違えてつないでしまったのを、他の勤務者が訪室し発見...