事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28B8017B3DDA8607
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕の内服確認時、スローケー1Tの殻を確認する。 スローケーは当該日より前(夕のみ)までの指示であり、患者本人に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H499D7AD8913491DA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
スローケー3錠分3で処方が出ていたものを、新たに追加処方する時点で、3錠分1の入力になっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E887401F8CCCBCE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ちの患者にはアンカロンが持続点滴されておりチャンバーが使用されていたが、担当看護師はチャンバーの使用方法...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9ECC4BCECA7D6FA5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は股関節炎で入院中。疼痛が強いためロキソニン60mg・ムコスタ錠100mg×3/日で処方されていた。しかし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H736E3A3F8F9C3DCF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
十二指腸穿孔にてOP後6病日目、水分開始となり内服も開始となった。朝ラウンド時、内服開始を本人に伝え本人に薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC3487977F120D0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院の際に、冷蔵庫にあるランタス注ソロスター(300単位/筒)*持効型1本があることに気付かず、渡し忘れてしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09BDFA92B09DA2A0
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
日勤帯の看護師から○10号室の破水の疑いのA妊婦(フルネームで)の診察介助についてほしいと依頼された。依頼をう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB33D8D696B06579
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
○号1ベッドの患者の胎児心拍モニターを装着した際、アンテナ内臓の用紙出力可能であるモニター計であり、ナースステ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F102DF32A20CF33
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師の指示があり患者Aにプロスタルモンを投与することとなった。点滴留置も必要であったため先輩助産師に依頼する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC1EBD345029616D4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤の私は夜勤者から「昨日18時からの点滴が投与速度が間違っており、夜間流量を32/h→100/hに増量し、朝...