事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
169件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00176DAC2164E58D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
消化管出血で入院中の患者。持続点滴施行中で、２３：３０にポタコールＲ輸液に交換後、６時間で５００ｍｌを滴下する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H016B5118CDD4F5BC
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。9時に昼の内服指示変更が出ていたが、昼食時に患者に伝えようと思い、他患者の処置に入っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02504D1178AA86A8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方の抗生剤点滴を与薬する際に、接続する三方活栓がなく、追加する作業と寝具シーツが汚染したため、点滴与薬の作業...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0585FEC7572E1910
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
産褥期貧血のためフェジン注４０mg・２mLが投与されていたが、術後2日目の採血でHB9．5g／dlだったことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09BDFA92B09DA2A0
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
日勤帯の看護師から○10号室の破水の疑いのA妊婦（フルネームで）の診察介助についてほしいと依頼された。依頼をう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC3487977F120D0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院の際に、冷蔵庫にあるランタス注ソロスター（３００単位／筒）＊持効型１本があることに気付かず、渡し忘れてしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD44DC70944905F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性膵炎のため、側管点滴でソルアセトF1000mlを使用していた患者。22時に交換があった際、複数の点滴があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D8EB4A31602F0AC
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
セルフカテーテルで自己導尿後、ナースコールがあり、対応した。そのときに、セルフカテーテルと知らずに、カテーテル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12B49794EB6B51A1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部から払い出された抗生剤（セファゾリンナトリウム１ｇ）をダブルチェックし、実施した。準夜勤務者が注射箋と注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1314EFE925DF6A57
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
朝食配膳時、訪室した診療補助員より「床に寝ている」と報告を受ける。担当の新人看護師は声をかけたが覚醒しなかった...
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