事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H575DDDA8D45000BE
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝6時のラウンド時、患者の部屋を訪室するが、採血と抗生剤の点滴を繋いだだけで、VASのチェックを忘れていた。日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69FE15D25DBFA5D4
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹水貯留に対し、ラシックス・生食を投与中の患児。 勤務交代の点滴確認時、児の母より延長コードの調子が悪いのでか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA6EBB702EDB6B4B8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時頃、冷蔵庫にシリンジに入れたデパケンシロップが残っていることにリーダー看護師が気付いた。付き添いの母に1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD446010653702F9D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソリタT3を8/hで投与している患者の側管からミノサイクリン+生食=100mlを50/hで2時間投与した。輸液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0C7BB694DCB8192
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔下、左橈骨遠位端骨折の外回りについていた。部屋の準備後、機械出しと共に物品の確認を行った。手術に使用す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF265CEA54F596333
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
結節性硬化症にて肺生検予定の患者。合併症として多嚢胞腎であり腎機能精査のため前日10時〜当日10時まで蓄尿中で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90DB46658B1BE8E2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴(ベース)を準備する際、エルネオパ1号の小室開通を確認せず、開通していないまま患者に投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9FD6609180EB7440
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈カテーテル留置中の患者。側管よりフルマリン50ml/Hで投与の指示出ていたが、70ml/Hで投与してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF4845F7E8DE0D4BB
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ひだり前十字靭帯断裂で術後1日目の患者。術後から患側膝窩部にアイシングマシーンを装着し持続冷却していた。8時3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41C6CE78334E0DB6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後の受け持ち看護師に手術の引き継ぎで申し送りを行っている時に、受け持ち患者の麻薬と同姓の違う患者の麻薬を間違...