事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
116件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00135C215D4D568B
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のHRモニターの波形が他児のモニターと重複していた。 ICUからの転入患者用にAライン波形が表示されるモニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0749ACCA98D8CA52
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PCワゴンの一番上の段に白い錠剤1錠と少量の白い粉末がこぼれているのを他ナースが発見。 錠剤を調べると「スピロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H087495CA572B18F2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
冠攣縮性狭心症ともやもや病で入院中の患者。11時から翌日の17時まで外泊予定であった。患者を受けもった際、外泊...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3A2A4E7E29A6C6
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形の鏡視下膝前十字靱帯再建術が終了し、術後のレントゲン撮影をするため、担当医と共に患者の患肢をニーポジショナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CDEF7FC3B498E48
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
妊娠38ｗ0d、IUGRにて管理入院中であったが、分娩誘発施行することとなる。 15：30 ラミナリヤLL7本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E6F1F3C2EEDDF9A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時分のファーストシンを投与し忘れ、12時に投与し忘れたことに気づき医師に報告した。血小板輸血中であったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11803DA9E291D8B0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本体中止で抗生剤を開始するところを同時に実施してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H135F84BBCD91EB0F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿細管間質性腎炎に対してプレドニン内服中。プレドニンの内服が毎食後から朝分1に変更となり、ガスターの内服も朝夕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1478ED1B3E020DD1
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
扁桃腺肥大症の手術目的で入院し、手術後６日目、パス適応にて本日食事は５分粥指示だった。耳鼻科マニュアルより手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A964FDCEAB193D9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全麻でのOPEのため５時から絶飲食となっていた。５時に最終水分を飲むように声かけをしたが、朝分の内服をさせてい...
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