事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6603件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B65BDF675FD2229
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DM教育の為入院中の患者。インスリンは看護師が単位を合わせ施注のみ患者が行っていた。血糖・インスリンの単位確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A92EA209CD5DF26
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の点滴更新時に、点滴の流量変更（70ml/Hから83ml/H）の指示が出ていたが、流量を変更しないで指示より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1201F4EDD50F674A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食分の内服薬を準備しようと配薬カートを見ると、朝分の内服薬が全て残っていることを発見する。主治医報告すると朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23F2CE063BDBF126
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
成人Ｔ細胞白血病で移植などの治療後、自宅退院されていたが、発熱にて緊急入院。発熱は改善したが下痢が改善せず、絶...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D6B54CE86DE3C8E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵臓癌の治療目的にて入院中である８２歳の女性患者。当日、ビーフリード輸液５００ｍｌとビタメジン１バイアルを６０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FAABCB564FBE31C
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１０時間帯で受け持った患者は、日中よりＫＴ３８℃の発熱している患者であった。１８時３０分頃、ＶＳ測定しようと訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CD6AC82BB026A29
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
出血発症のAVMの患者。既往に慢性肝硬変あり。連日、アミノレバン14時に投与していたが、一旦中止にするという医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE9A811559949C77
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TPN投与中の患者。 １.朝9:30に投与されていたTPNが終了となり新しいTPNの指示が入った。新しい指示は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H575DDDA8D45000BE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝6時のラウンド時、患者の部屋を訪室するが、採血と抗生剤の点滴を繋いだだけで、VASのチェックを忘れていた。日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFD692D88265CF50F
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝の時点でAとBの入院を受ける予定であったが、業務調整でAとCの患者を受けることになる。リーダー看護師が準備し...
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