事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DDA2F29CA854F76
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新規導入された新生児用ベッドの酸素配管、空気配管が接続されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A20955782B78DD0
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の酸素アウトレットの接続不十分
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F2509C05573B349
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NPPV回路を準備している際、滅菌の袋から回路を取り出したところ、ウォータートラッフ゜が下のカップの部分が外れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F673F3F7A3A09BC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他看護師がトイレ介助後であり、病室にて車椅子に乗車したまま転院の待機をしていた。その時既にモニターコードが接続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D2D15B864F251AE
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
メディサームの設定温度を１８℃以下に設定する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4285CECCEB9E1328
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
イレウスで、メラサキュームで間欠吸引をしている。廃液バックの交換をしようとしたところ、メラサキュームと廃液バッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42BCE2919C51EBE1
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル検査前のバイタルサイン測定終了後、白衣のポケットにパルスオキシメーターを入れた。 検査終了後、バ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D1D5C7BAF88F0AA
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用患者で加湿器を併用している場合は、１週間毎に回路交換を施行している。回路の交換日の患者がおり、滅...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53358F22DA1F48A4
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝、救命センターの１ベットを訪れるとCHDFが膜詰まり中断されていた。看護師に聞くと継続指示のようとのことで、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F24D704FB93AFBC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
維持透析中の患者に対し、病棟でリフト式の体重計で看護師が体重測定をした。器械に表示された体重から架台の重さを差...
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