事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD136E7297CC7D399
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
深部静脈血栓症にてワーファリン内服中。前日より処方が切れており、1日内服できていなかった事が発覚する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE7E95CC3CC2F7BE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日EMR施行、翌日昼の看護師が、朝の内服確認したところ、朝は内服していないと言われる。直ぐ内服してもらい、主...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC7E2BC236397BBB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日ヘルベッサーR開始となり、3日間処方出ていた。翌日夕で以前から服用していた一包化処方が、終了のため医師に定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B7A81E588075CA2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
5時間で500ml滴下予定の点滴を2時間30分で全量滴下した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB984085FB0AAF0C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中。3日間、朝分1の内服指示のあったイメンドカプセルを、2日目の夕方にも内服したと報告あり。主治医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F3B74C6A0D78E47
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロゼウス+シスプラチンの初回投与患者。投与スケジュールを患者スケジュールと経過表で確認。シスプラチン使用に気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC876B537DEEDFAE9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日抗がん剤-アリムタ・シスプラチン-投与のため、前日、当日の夕食後にデカドロン処方がでていた。当日朝食後薬内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA564F890B741AEA1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕から院内処方で内服開始となっていたが、日勤帯で翌朝・翌昼の内服薬も一緒に渡しており、巡視時(23時)に翌日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD1D20F820E75E75C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理であった内服を他看護師と17時に薬剤をセットしたが、準夜勤務者に報告をすることを忘れた。翌日の準夜帯...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE95903D7AD160D81
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯からアルブミナーが20ml/hで投与されていたが、10時にアルブミナーの指示が10ml/hに変更されてい...