事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
108件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07FA3846605CF887
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食前にインスリンを注射していたが、食事配膳の際ナースコールなどの対応をしており配膳待ち患者一覧表を確認するの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B057EF80C1DA39F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓カテーテル検査後の患者に、血糖測定と食前のインシュリン皮下注射を行わずに昼食をだした。（患者はいつも血糖測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BF8606FA7CA48B4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定忘れ・インスリン無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E14F9E5A3ACEC91
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
認知症があり、食事介助している患者であった。食事量が安定しないため、当該日の夕方から食事量によるスケールに変更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E5B7F5116437667
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
筋肉注射を実施する予定の患者様の電子カルテを開き指示を確認したが、医師が注射日を変更していなかったが、予定だっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE477A5E04199FB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後、ＥＤＰＣＡ投与が終了し、硬膜外ラインが留置されていた。患者は朝夕のクレキサン皮下注射を行なっていた。クレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F348CB0CCCAFD51
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注入中止の指示は確認したがインスリン固定打ちの指示は見落とした。血糖測定をおこない高血糖であることを確認し従来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F8D497212355982
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に糖尿病がありボグリボース昼前、グリメピリド朝食後服用していたが前日に指示あるまで中止となる。当該日昼食よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11570682075C6CED
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は11：30に患者の血糖測定を行う。その値でインスリンスケールがありノボリンを実施するべきところ、忘れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1309D1D0CD880F22
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
用時購入であるエピペンを当日退院の患者に事前連絡なしに処方された。処方医は事前に登録を行わないといけないが、そ...
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