事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
954件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009D1938A86DD29D
報告年:
2013
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
排便困難のためトイレに隠れることがあり、夜間眠れていないことがあった。点滴のルートを噛みちぎり、荷物をまとめて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A18C83D4C4524A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の点滴ダブルチェック時、夜勤者と一緒に点滴確認した。その際、主治医の指示でKCLが7時半頃終了の指示が出てい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00FB337862D00F8D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時〜翌８時の２４時間でソルデム３Ａ５００ｍＬを投与するところを、１６時間で投与してしまった。０時に発覚し、当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B6BC6A35E99873
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人工呼吸器装着中の患児を担当し、抜管にむけて12時にデカドロンivの指示が出された。PIMS指示では使用量欄に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0261A059CD73C98E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルカリック２号を投与すべきところ、エルネオパ２号が投与されていた。１５時のポンプチェック、夜勤交代時でも発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02ECCAB8D9589D4E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃管挿入中の患者の朝分の内服薬が懸濁されていたが、注入されずにコップ内に残っており、無投薬であることが分かった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02EFC9DB6CDD27BE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液投与中の患者で、ＩＶＡＣを使用し、２パック／日投与行なっていた。１パック目は６時から２１時３０分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H033203DB84415767
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で挿管管理中の患児を受け持った。 11時半K5.6のため主治医よりKCL止めの指示を受け、三活をKCL側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H037E9B62DDAE2776
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18：00、他看護師が注射取り揃えを行った側管点滴を自分が混注し、その患者のベットサイドへ運んだ。実際にはその...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B78665AA964CBB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレジオン錠とアレロック錠をとり間違えた。
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