事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
68件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF8D2AD69F47078F4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17：15頃日勤帯で点滴自己抜針しルート取り直す際にカタボンHiを一時的にOFFとしてあった。準夜勤者は訪室し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEDF82712DACF7518
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日朝、2日前から中止になっているアスパラカリウム散が配薬されているのに気づく。朝と昼の配薬ポケットに配薬され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2638B2B265A7A2C0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
タケプロンＯＤ錠１５ｍｇ処方にロキソニン錠が１錠混在してしまった。調剤の際に気付かずに病棟に薬が上がってしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF1858650A3E4EBD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞の為当病棟に入院中の患者。内服薬は持参薬と当診療科から処方された物を内服していた。 当事者は夕方と眠前の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H204FB4F8F9B1B06F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞、心不全にて入院中の患者。中心静脈カテーテルからエルネオパ２号、ソリタＴ３、ラシックス０．５Ａを24時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H268267CF132A65DD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
OMI、心不全加療中の患者。DOB、ハンプ、ラシックス、ヘパリン投与中。ラシックスは1.8ml/Hで持続注射行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16AD3AE3972453C4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理で配薬している患者の寝前の薬（アレロック２錠）を配薬し忘れ、投与できなかった。次勤務者（深夜）に指摘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CC609BB638A443F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキシコンチンを朝夕１回１錠ずつ内服のところを見間違え、朝分１回２錠内服させた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF196D8A8289FF95A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・昼食後に投薬しているプレタール錠を朝食後に投薬してしまったため、１日２回のところ３回の投与になってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC65A607779C6C6C
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
1：31にW3看護師よりコールがあり、「患者様が今こちらに来ています。」とのことで、迎えに行く。本人より「光の...
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