事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
367件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17A48353FCD1CF11
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢より８０ｍＬ／Ｈで投与すべきビーフリードが４００ｍＬ／５０分のペースで投与された。６：４０時間通り投与され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB6FDA96DE8E711AC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後２日目で安静度がギャッチアップ３０°の患者。食事は側臥位にて自己にて摂取可能。８時頃に朝食後薬を配布した際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8DD679E1E9A12DC8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯看護師より届き次第ワーファリン内服であると申し送りあり。その後到着したため夕食後にワーファリン配薬するが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAAB5C03206CB7B78
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
禁忌薬剤の処方
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43CE507A998BA612
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。認知症既往にあり。食事は見守りが必要であるためスタッフステーションでいつも摂取していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18EDEEE88132D987
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日より処方切れのため精神科再診。当該日夕よりリスパダール０．５錠追加となり合計１錠となった。当該日は１日分の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E263CD2A41F1E80
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日の２１：００に遅出看護師が入眠困難を訴えた患者に不眠時（１）マイスリーを与薬した。与薬したことは夜勤看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H346149A46D511D41
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
現在、奇数日のワーファリンは2錠、偶数日のワーファリンは1.5錠を朝に配薬している。当時、奇数日の薬袋から配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24B247E532F2136F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入浴介助時、右上腕にフェンタニールパッチ貼布してあったが、日付だけを見て３日前であった為はがして破棄した。入浴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB50E00A13F5A60C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理の薬剤であり、患者は朝のみ服用していた。夕食後薬を準備する際、処方箋・薬袋を確認したつもりであったが...
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