事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
518件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11DDA80E16C52D85
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食直前薬を配薬せず、患者が食直前薬を内服せずに昼食摂取した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD7EED6A5ED4FEBD3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術終了時にベガモックス点眼液を滴下するところを、誤ってキシロカイン点眼液を点眼した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1916A676B008FA25
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：00腹水排液、アルブミン投与開始。10：30看護師訪室時アルブミンが静脈ルートではなく排液ルートにつなが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7188600DFB5D507C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤の情報収集をしたところ、利尿剤のivが本日より中止と指示コメントと診察記事に書いてあったが、注射の実績が実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A74A67CCAF57A23
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服A管理の患者。Nsサイドで分包の上自己管理していた。 朝分の内服時、夕分の袋からもウルソを出し内服してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94257264DDA89B62
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服A管理の患者。昼に残薬を確認したところ、朝分が1日分不足、夕分が1日分多く残っていた。本人に確認すると、毎...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB9B1214D5493965
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟から持参した薬剤のソセゴンを生理食塩液５０ｍＬに入れた際に、生理食塩液５０ｍＬの黄色のキャップを外していな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E56ACF560A1CC57
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
AMIにて加療中の患者、日中に血行動態が落ち着いていたため、13時よりノルアドレナリンをOffとし循環作動薬は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD75D85185372EB30
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後に食前のグルコバイＯＤ錠５０ｍｇの配薬忘れに気付く。当直医に報告し食後に内服となる。残薬を確認すると、朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59520B2E1E806254
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時４０分にノボヘパリンを交換。翌日から薬剤の濃度と流量が変更になっていることに気がつかずそのまま投与してお...
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