事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
447件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CDB98B27EC50A62
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膀胱癌にて化学療法中。シスプラチン投与日に内服予定であったイメンドカプセルを投与前日に内服してしまった。その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A9C52E684ED1417
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日朝（5時）よりヘパリン持注の速度が20速から８速に変わる予定であったが、変わっていなかった。診察に来た医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H149B7F5198BC1B6A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は３回/日メロペネム投与行っていた。日勤帯に受け持ち看護師であった為、メロペネムの投与指示を朝に情報収集し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD5B868B227DE13B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロコルナール錠1錠分２で調剤のところ、半錠にせずに交付
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7B07D4008FB88FB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソリタＴ１号輸液を４２ｍＬ／ｈｒで投与していた患者の点滴を、７時〜８時の間に１５０ｍＬ急速落下させた。バイタル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001343A6DB1B3DF4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴本体のプラネクタから、ガスター静注と生理食塩液を側管静注していた。側管静注後、シリンジの先を上に向けて使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD908A024ECA6F2E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
維持透析中の患者。本来、月・水・金と透析であるが、昨日の透析中に血圧低下が見られ途中で終了した為、本日追加透析...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE6EA2B41881CFE2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他Nsの受け持ち患者がグリセレブをメインを止めて投与していた。グリセレブが終了し、完了アラームが鳴っていたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1B8D4628CDF3698
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時HCUより転入されてきた。昼食後薬を内服袋とパソコンを参照しながらセットした。しかし声出し・指出し確認を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5852C73ADB61225F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師のオーダーはブチルスコポラミンン不可・グルカゴン指示があったが、看護師の問診では特に禁忌事項が聴取されなか...
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