事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22FD16D63F757624
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴の急速落下。ヴィーンD輸液が時間63mLで投与する所、1時間で200mL投与された。バイタルサイン著変無し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF09CCCC430A63259
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日、化学療法前の内服薬(レスタミンコーワ)があったが、夜勤帯で薬のBOX内にその内服薬があるのを発見した。恐...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93CBECAF5E0F43B5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルロイドG+プロマックの含嗽薬を1日6回(8時、10時、13時、15時、19時、21時)30mlで含嗽の指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23E87ECD54066EBA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
CTEPHにてPEA後の患者。内服自己管理されている。 夕食後内服確認に伺う。内服されておらず声をかけて退出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED2E0E11AFBA216E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術前々日、手術前日の朝にも本人にブロプレスが中止であることを説明することを忘れていた。日勤リーダー看護師にブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072048B6A7A34408
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時のエリルを投与し忘れていることを、8時の内服のダブルチェックの際に発覚する。 主治医に報告し、9時に投与、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5C7E75BC5BDF46A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳幹出血にて入院中の患者。挿管し、人工呼吸器管理中であり、重症である為、週3回の透析は施行できずに経過していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E0622DC61091CB5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日前より内服自己管理導入中。当該日、患者と日勤看護師とで翌日の一日分の内服をセットし、一度ナースステーション...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFC344C80445D4559
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:30の時点でケモが未確定であり、主治医に連絡する。12:30ごろ点滴が届き、ルート確保のため主治医に連絡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB474EB44782F1B6
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
自己血糖測定器が、通常より低い値の結果を出していた。