事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
93件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8A0780D698876EB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重症肺炎にて人工呼吸器装着中の患者。シリンジポンプ４台にてＤＯＡ・ＤＯＢ・フェンタニル・サンドスタチン持注中で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45E787A3C7FD8678
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デパス錠の重複投与。毎食後１回１錠内服のデパス錠を２錠内服する。他の看護師がソラナックス１錠、デパス１錠を内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082E8207282C7A7D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で担当看護師が配薬BOXに昼の分をセットした。その中に朝夕のみのデパケンとテグレトールも一緒にセットして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55042A018A343361
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰麻導入の際、手術室でオペ要員看護師が右下肢の手術のため、腰麻導入体位を左側臥位で行った。整形医師が気づき、麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED93A649F8235069
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎移植後4日目の患者で3時間毎に尿量を測定し、3時間尿量が300mL未満でラシックスIV指示があった。3時間尿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1367C9EF2A533E62
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕より自己管理導入された患者。翌日の朝食後内服は問題なし。夕食後内服チェックへ行くと内服行ったとのこと。患者自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3E731104DB7A4D3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者が患者に眠前薬を渡してあったが、患者は内服し忘れて寝てしまっていた。夜勤者（当事者）は夜間２時間ごとに見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A1D930AE8B48D1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
MVR術後5日目、転入当日。ワーファリンの処方が必要であることを認識し医師に報告、処方依頼した。昼になっても指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57CD9B9AB8E351B9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＤＡ未認証
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45926445642AE115
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日の１５時頃、医師より本日からアキネトン３錠分３で再開という指示が出たため、中止していた持参薬の中からアキネ...
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