事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73FE0BBED04CBC23
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯にCCUより退室。同日夕食直後よりビオフェルミンR錠、夕食後よりケフラールカプセルが内服開始となっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H864C5A4D7B642883
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前フェロミアを月・木で内服しており、入院後内服薬不足のため、内服処方され処方後本人へ渡し説明をする。しかし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CA2A3C1076BC71E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シャワー室から輸液ポンプのアラームが聞こえたため訪室する。看護学生が持続点滴中の患児を1名でシャワー浴介助のた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1564CD2304711152
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
肛門科手術当日のバナン中止、変更となったパセトシンカプセル2g9時内服の指示を見落とし投与しなかった。指示の確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED78FB0DA4FF4AA8
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鑷子に錆びがついていたためか、器械の中に代用の鑷子が2つ入っていた。またその器械の外に錆びがとれ終わった鑷子が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50C96D438B995221
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ2000mL+プリンペラン2A維持の指示あり。薬剤部から当院には2000mLはないと連絡があり医師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44A880E756BD2B90
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10:05 フローランを2.6ml/hから2.8ml/hに増量。2時間後までVSフォローし特に問題なかった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HECB1FAAEAA22F61E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アブレーション後の患者で個室入室しベッドサイドモニターの有線のタイプのものを使用していた。アブレーション翌日に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H573D7067FC911910
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時30分頃から20時まで外出するが、昼分の内服薬(スローケー)を渡し忘れた。医師に報告し、昼分内服薬中止とな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B10B5DFE8443F2A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:30頃、内服薬看護師管理の患者が詰め所へグルコンサンK細粒を1包持ってくる。患者本人の病室でどこに落ちてい...