事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F07E45A2410082A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8：30、腹膜透析チューブと注排液バックチューブを腹膜透析用機器にセットしたが、緑のキャップを外さずにセットし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27C858612CA527EC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
子宮頚癌に対する放射線治療（腔内照射）を予定していた。昨日の点検では問題なかったが、今朝の始業点検にてエラーが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H329E26962016547F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児が機嫌不良になりＳｐＯ２：７０％台まで低下した。看護師にて酸素１０Ｌ／ｍｉｎに増量し気管吸引を実施したがＳ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H365574BA9F06572D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１Ｌ／分で酸素吸入中の患者。検査出棟のため車椅子へ移乗した際、中央配管から酸素ボンベへチューブをつなぎ替える時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C13407CE46C4E58
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前10時頃、発見者である記入者が通りかかった際、ダイアライザー内の膜の外側に、血液が漏血していることに気付い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40236DD635F7C8BD
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＰＰＶ使用中であった。母にてベビーカーに移乗し、加湿器使用中止し散歩を実施し、１３時３０分頃に帰室した。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DA3A8036538EF0F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
化学療法目的で輸液ポンプを使用し20滴／mlのラインでハイドレーション施行していたが、２日後に60滴／mlで設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H541B6D6E0C12A357
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は保育器収容中である。１３時４５分より当事者が１人で清潔ケアを行う。ケア実施のために処置窓を開け、リネンの上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H591A8C0DA461EABF
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左膝関節人工関節置換術後、ＣＰＭ開始２日目。医師指示では９０度であったが、１００度で実施。終了後に間違っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H631C6013A3AF5576
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳｉＰＡＰで呼吸管理中の児。吸気圧設定の指示が０．５であったが、０．３になっていたことに気がつかず、準夜帯看護...
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