事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
60件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072F21D23B572569
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術の準備でヘルニアパンチを用意し器械展開した。準備をしたが器械出しは違う看護師が付いた。手術が始まる直前に器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15276ACA9B04B8D6
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞で入院した患者に対しノバスタンの２４時間持続投与が開始された。当事者はビュレット付の６０滴用のラインを使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17896EF64B3644B9
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析の機械がガスパージされていないため、透析器の運転スイッチが入らず透析が始められなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C86587B64C52E30
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＯＧ１号機に弁のつまりがあり滅菌できないため２号機で滅菌をかけた停電となり自家発電に切り替わった。ガス室にＥ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E5E6C99F7D6BF98
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
多人数用透析液供給装置が作動していなかったため、一部の患者の透析を開始する時間が遅れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F07E45A2410082A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8：30、腹膜透析チューブと注排液バックチューブを腹膜透析用機器にセットしたが、緑のキャップを外さずにセットし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21AD14F9B7F71E7F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のケア中にＣＨＤＦのアラームが鳴り、血流量の設定が１００ｍｌ／ｈから何らかの事情で１８０ｍｌ／ｈに変わって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27C858612CA527EC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
子宮頚癌に対する放射線治療（腔内照射）を予定していた。昨日の点検では問題なかったが、今朝の始業点検にてエラーが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A26D237BB6A68CE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
イレウス解除の器械出しについていた。術衣やデッキ類などを手術で使用する順番に器械台上に準備していた。デッキクレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A8291210DA149FA
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＤＲＹ?１１Ａの洗浄時の薬品間違い 機械の洗浄しようとし通常ＥＣＯ２００を使用するところ、酢酸を入れてしまった
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