事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06A6E7388A27C69D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はジルチアゼムをシリンジポンプで5mL/hにて持続注射していた。8時15分頃、12mL残っているが残量アラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC16946F60A263E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
タンデトロンがセットされているシリンジポンプの押し子がシリンジに正しくセットされていなかったが、アラームが鳴る...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1D14D4F5CDB8A7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H101CEDB76FD7BD5C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時23分カテ室よりIABP装着しＩＣＵへ帰室。Spo2プローベのみつけていた。患者にはIABPモニターのみ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17BFF2E3F54529BF
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CV（白）ライン生食100ml、ラシックスを同時にルート交換をおこなった。A型ポンプを操作して、予定量90ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1870D82FF0D4AFE2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1975320726B9C35D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸不全で酸素マスクとNPPVを交互に使用している患者。本来スタンバイ中のNPPVの加温加湿器は空炊きにによる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21AD14F9B7F71E7F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のケア中にＣＨＤＦのアラームが鳴り、血流量の設定が１００ｍｌ／ｈから何らかの事情で１８０ｍｌ／ｈに変わって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2917E5F142475A94
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加温加湿のアラームが何回か鳴っていた。入室直後で処置が重なりその都度確認したがアラームが消失しないため臨床工学...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C813539574FCB7E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前中の人工呼吸器のラウンド中に酸素供給圧低下アラームでアラーム音が一回だけ鳴った。 イベントを見てみると前日...
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