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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EE0DA931F95BE2F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は、前日の17時26分に薬剤変更の指示を出していた。未読指示を受け、変更当日の2時19分に指示を受けた。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73A111B159CF552C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
高血糖にてスケール対応となったため、指示を確認しインスリンの準備をした。患者に投与したあと、他の看護師に薬剤が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86B447F6530414A2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
白内障手術後の患者。手術翌日に病棟の眼科診察室で診察を行った。診察時に炎症が高いとのことであったため、眼洗浄し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC022206C97CAF83B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤のダブルチェックを依頼された。ソルデム3AGといわれ確認する。 画面を見て確認したのか注射薬をみて確認した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD8546419CBABFEB9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時交換点滴の準備をしようと注射準備室へ。既に他看護師が取りそろえ済みでトレイの中に準備してあった。混注しよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFAA26F990E04BD5C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時に抗生剤の指示がある患者の薬剤を取り揃え時に、注射ワークシートを見ながら患者の名前の注射カート引き出しか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFC6900A32BA95645
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を準備してくれたスタッフが読み上げたときは準備した薬液と同じだったが、注射伝票では、生食でなく5%tzだっ...