事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009D1938A86DD29D
報告年:
2013
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
排便困難のためトイレに隠れることがあり、夜間眠れていないことがあった。点滴のルートを噛みちぎり、荷物をまとめて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0289D694D8E06D94
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日、大腸検査予定の患者に大腸検査食の指示があったが、主治医にインスリン指示書の変更を仰がず、従来の固定インス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B6F75145592C2D
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
今まで食事と経管栄養を併用していた患者が、夕食より経管栄養のみの指示に変わった。この際、経管栄養の内容・量も変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F87E3A21C2ADD6D
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
リハビリテーション施行にあたり、計画書をもとに患者A及び御家族への説明のため一階救急病棟入院中のベッドを尋ねた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19AFC880C3631470
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟患者の処方中にアルファロール（０．２５）７ｃ／１ｘ１の処方監査時に過量投与を見逃し疑義紹介を行わず、病棟に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2242753E67244631
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
乳房切除術の症例のスタートガーゼは、20枚でカウントをしていてオペ中に足りなくなったため追加で10枚を外回りと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H260782CCC73A89B0
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
極キザミ食の患者には、誤嚥のリスクからパンは提供しないこととなっている。しかし今回、誤ってパンを提供してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C813539574FCB7E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前中の人工呼吸器のラウンド中に酸素供給圧低下アラームでアラーム音が一回だけ鳴った。 イベントを見てみると前日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33A2B726CCC49C2C
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
10時頃、患者の絶食オーダが来ていたが入力のみ行い、既にセットしてあった経管栄養剤を回収せず上膳してしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FEF1386CDC1E47C
報告年:
2013
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者は抗ＮＭＤＡ抗体陽性脳炎疑いでパルス療法を行っていた。今回２度目のパルス療法施行に伴い実施前の状態の評価の...
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