事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013262AF43781E5C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与の遅れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0261A059CD73C98E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
フルカリック2号を投与すべきところ、エルネオパ2号が投与されていた。15時のポンプチェック、夜勤交代時でも発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0332FD58F2BA3413
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A500mLを1時間で63mL投与指示であったが、1時間で200mL急速投与された。当直医へ報告し経...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04BB5BBEBC1E10CA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理の患者の夕食後薬を内服し忘れていた。 21:00頃、夜勤者より連絡があり、配薬車に薬が残っているとの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F5AC61D83B9254
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20時30分より検温目的で巡回開始する。 21時に訪室時に「今、発作出てます」と訴えあり。 詰め所にHRモニタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F7EAE535913B0B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で入院中の患者で、ソルデム1000mlとハンプをそれぞれ別ルートで持続点滴を行っていた。17:30頃、点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BA0CE04AB7D8A65
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬薬中止の指示があり、本人に説明してあったが患者本人の判断でコンスタン0.4mg0.5錠内服したと。 上記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2C0F03063CAF3F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
20:00ラウンド時患者より「明日からの内服薬がないけど中止になったのでしょうか」と尋ねられる。カルテで確認す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE79D4DE5E5CD1F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹痛と嘔気で救急搬送された患者。診療予定表と救急部からの処方箋を持って、歩行で帰宅となった。家族が会計し、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DFAD4B686953E0C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前薬のテオドールを配薬し忘れた。翌々日の深夜で、処方が終了する予定であったが寝前薬が1錠残っていたため気づか...