事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009D1938A86DD29D
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
排便困難のためトイレに隠れることがあり、夜間眠れていないことがあった。点滴のルートを噛みちぎり、荷物をまとめて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H012BDCF124DA38FB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬を病棟看護師と2名で確認しながら配薬ボックスへ配薬する際、持参薬の薬袋にはリバロ2mg0.5錠分1夕食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027F77DDDB884BB8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
1ヵ月の女児。16時に3剤の内服薬あり。15:30頃に16時分の内服準備をした。その際グルコンサンKの薬袋の時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D3EC68477CDAEE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は4日前髄膜脳炎の精査加療目的で入院される。アクチオスを1日2回、セフトリアキソンNaを1日2回投与してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H095DB025951997FF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
徐脈のため、前日朝からワソランが中止となっていた。朝の情報収集時に指示を確認していたがセットする際には忘れてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A29744A44D98E05
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法3日目であった。(1)生食100ml、アロキシ1A、オルガトロン(2)ソルラクト500ml(3)生食5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A8F49C60B41A75D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟薬剤師が配薬車に配薬する時、ジプレキサのシートのみをケースに入れてしまった。後日、別の薬剤師が発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C50B36893827ECD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入室時に抗菌薬が繋がっていないことを確認したが、投与後と思い込み、申し送り時に病棟看護師に抗菌薬について確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DBF442A8BB5F055
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食後にツムラ大建中湯、補中益気湯、炭酸水素ナトリウム各1包の内服指示あり。配薬し忘れ、主治医に報告。昼食後内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1D14D4F5CDB8A7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス