事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D21330683E08AF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時、麻薬オキシコンチン(5mg)1T内服する指示であったが患者が病棟内不在であったため内服時間が遅れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F2C770D7DEBA7F2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
5FU・シスプラチン抗癌剤投与中であった。抗癌剤投与開始前より、軽度発赤があったが腫脹疼痛なく、逆血あったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11E7DA323C3865A4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤中、朝の採血のため朝5時に訪室し、下肢より投与中であった点滴刺入部位に発赤・腫脹していたため抜針。その後7...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14809B0905A86D45
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14B8BFCAD7F87B0C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
床上安静の患者。処置を行う為、整形外来にストレッチャーで搬送していた。呼び出しがあったのは12時頃であり、不在...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14DA9D7184EAB71B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
1週間ボックスで内服薬を管理している患者、フォイパン分3、ガスター分2で内服している。ケア予定の内服確認のコメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H154553397750FB63
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
焦燥が顕著で緊急入院となったが、病室準備の間、外来で待機していた。焦燥強く鎮静が必要と思われたため、外来配置薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16B9E61EEAC8CBD5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時貼付予定のツロブテロールテープを貼り忘れたことを11時に気づいた。その後11時に貼付した。患者の呼吸状態...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18079BF223951A8C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時日勤帯でNS配薬のセットをしていると実施画面上では夕になっていたが袋に昼と手書きで変更されていたため指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D5354A000C4A78A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時30分の夕食前のインスリン自己注射の確認時に、PDAの不具合があり同席していた他の看護師が取り替えに行っ...