事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADA26F4110EE40BB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法室のリクライニングベッドにて、XELOX療法中。左前腕にルート確保 10:37 エルプラット開始(2時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93B7AFBF7EF9739E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
AM、処方が中止され、スピロノラクトン錠1T→0.5T、ミヤBM追加となったオーダーが新たになされた。薬剤師は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24210D05FED6C9E5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示表にシプロキサン注300○/100mlと書いてあるところ、シプロキサン注300○/150ml投与していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48F96B8EC3851B01
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示簿では0時からドルミカム2ml/hの指示になっていたが、前日からの速度(3ml/h)のまま投与していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0119830AF282991
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本人希望にて眠前の(ジプレキサ10mg、2.5mg、マイスリー10mg、サイレース2mg)を19時に内服。 深...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AAEC44AAC1776F0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科(局麻)オペ時、執刀医より「サリペックスを半筒IVして欲しい。」と口頭指示を受け、サリペックス10mlを注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA937026490022C1A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
デカドロン錠0.5mgを16錠のところ、8錠で払い出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52DC0B801D27A84C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロカルトロールカプセル0.5μgのところ、同薬剤の他規格品である0.25μgカプセルが病棟に届いているとの連絡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B8CA0B73064C5B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
転入後から経鼻4L下でSpO2が92〜95%であったが、88%まで低下した。呼吸苦なし。その後、マスク6Lへ増...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADBC60ED952C8810
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前内服の確認を本人と行い、内服をした。 夕食後の内服確認に訪室したところ、確認したはずの食前薬のシートにも...