事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H087A9B1A913CC6FE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の内服薬を本人と確認を行い薬杯容器にラシックス・アイトロール・ミカルディス・ユリノーム・アリセプトD・ワ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A208A9A442DCAF0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
故障
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB34445A799580112
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後帰室され、BP=60/70台と低かったため、主治医へ電話で報告した。指示にてネオシネジンを0.1mg施行の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H94C7B17E179E7DF4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院中に朝食前インスリンを打っていた患者。転院する際、インスリンをお渡しするのを忘れ、転院される。翌日他NSが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21E985301926538C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与開始定期処方(7日間)のうち、一包化薬朝分にアルファロール0.5μg1カプセルが含まれていなかった。朝に看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84F4FD00F13658A7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者へ薬を注入しようとした際、処方箋と薬袋を確認し中の薬をだした。注入をするため、コップへすべての薬を入れる途...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE7F966A390FE52A8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日分のフランドールテープを確認時、昨日貼用していなかったことに気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F6678E489170110
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
食後薬のダブルチェック時に、オメプラール錠が2日間未配薬であったことが発覚する。医師に報告し経過観察となる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40FF628C2F8F2C74
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬を確認した際、確認が不十分だった事と夕食後薬はないという思い込みもあり、夕食後薬を渡し忘れて無投薬とな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B04BEE65045FD3F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時頃牽引中にて牽引の重りを確認した際2.5Kgとなっていた。検温板の記録には2.0Kgとなっていたため他の...