事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBDEA26F8A872D037
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬(ムコスタ錠100mg1錠)を配薬Boxへ入れたままで患者に投与し忘れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2CCF476668F4FBD
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夕食配膳時心電図モニターの配線が絡まり、一時電源を切って直した。その後そのまま配膳に戻ってしまい、モニターを再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F4B32CCDD87FAA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
モルヒネとケタラールを別々のポンプで投与していたが、投与中のケタラール終了後からモルヒネとケタラールを混ぜて1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6D0AC357746E69C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3C5F717DCB3433A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術直後の患者で、入院時の検査で胸水貯留があり内科にてフォローしていた。12時に更新した輸液(リプラス1号)が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B2AE839CECA0199
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時30分に点滴ルートの接続を外し寝衣交換を行った。その際点滴の残は350mlほどだった。 寝衣交換中、立位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF1F0C123941DCD6D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
日中ポリペク施行し、内服は指示待ちなので夕方は飲んでないと申し送りがあったが、その後の指示の確認をしないまま、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CB159FD0E62F5C5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬を配薬するために訪室し、配薬した。しかし、朝食後薬のみの薬袋(ラシックス錠)を見落としており、投薬しな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7569B1458B860393
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
4時のオムツ交換施行後、下肢にある掛け布団をたたみ直すと、セパミットR細粒2%2包が寝具の中から出てきたのを発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB339D9600D117309
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時より中止となっていたアテレック錠が朝より再開となった。処方箋には1日1回朝食後と記載されている箇所と1日...