事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HACB718509219DBE7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時半ころ、クリアケースに入った内服薬が床頭台の上においてあるのを発見する。 1日配薬になっている患者で朝食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D950C6D3AC9FBDC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日大腸ポリープでEMR予定のPt。 朝食禁・内服可の指示だったが朝分の内服をせずEMRに降りてしまった。 主...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC0946D6AAAE0E8EB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝より内服開始のPt。理解力あるためPt管理にし内服薬を前日の夜に渡していた。8時のラウンドの際にPtからオメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70AE331E35B952FF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方ではヘルベッサー30mg3T3Xであったが、薬局よりヘルベッサーR100mg3T3Xが処方されており、単位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H900460B0AF3BAED2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方で払い出されている薬を2日後に重複して処方しなおしてもらった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A7856ABEC342CB9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時処方(バナン)の渡し忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4645A926FB06EF6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の内服薬を患者本人に渡した際に「大丈夫、大丈夫」を言われ、PTTシートから出さずに手渡し、退室した。患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H487C7358B48ED903
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
アマリールを2mg処方していた患者に定期処方でアマリールを1mgで処方してしまった。その後の看護師サイドの確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49C7C65ACFA9F247
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
粉砕の「アマリール錠(1mg)2錠/1×朝」の指示に対して、処方は「1錠/1×」となっていたが、間違いに気付か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39A0E93C86D41751
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己判断により誤った方法でアダラートL(10)を投与した。