事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
278件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64C5FEECCA16E201
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時-16時で投与するはずのソルデム3Ａ(500)を8時-12時で投与してしまった。患者のバイタル問題なし。主...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DD0D943F7657465
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日の21時に腹痛の為、主治医指示にてペンタジン使用したが、1回のみの指示であった。夜勤者からは本人が再度ペン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A117DCBED445F70
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテーテル検査に伴う血栓の予防目的で投与するはずであった、ヘパリンナトリウムを医師が指示を忘れ、看護師も指示の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7C56AF6B5E1FC31
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
OPE室帰棟時、SAT94％に低下。5L/分の指示であったが、酸素ボンベの元栓が開いておらず、酸素の投与が行わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89359C17E0B52B75
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
規格間違え調剤
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B44710C534CE8D4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＮＳＡＩＤＳ禁の患者にジクロフェナクナトリウム坐剤を挿入した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD46C03D14279647
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ツムラ六君子湯 ２．５Ｇ ３包／毎食後 ２日分のところ７日分で調剤してしまった。監査者も発見できずに病棟へ搬送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57EF7C9A8398CF30
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤中、この患者に降圧剤開始の指示が出てＩＶＡＣにてミリスロール投与の準備を行った。通常は６０滴／ｍｌの定量輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCCF86407B6993553
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
体重増加時のフロセミド施行について、体重＋１ｋｇでフロセミド１Ａを１Ｖとの指示を見落とし、体重＋０．２ｋｇの状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3549B0C51BDCB4B7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コンベックス走査式超音波内視鏡の使用準備中に、前回使用時に装着したバルーンがそのままになっているのを発見した。...
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