事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
118件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H033CE8ED407D2D76
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院日当日より患者管理にて内服していたが、次の日の日中に患者より「昨日の夕分の内服を多く飲んでしまったかもしれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14FF300975C953C5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時よりハイカリックRF500mlを投与するはずが、ハイカリック3号700mlを誤って投与した。点滴認証をした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A618C4BE0FB9783
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師にルートキープを依頼しキープできたとの報告があり、5分後滴下を合わせに訪室したところ全量落ちてしまっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H829ED0CB9A0A263D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェロミア錠全8錠を鑑査して払い出すところ、全4錠と誤認識鑑査し払い出した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE98CC59FC60E87DF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術前の患者で、9時頃医師がルートキープを行っていたが、声掛けがなく、いつルートキープしたか気がつかず、11時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35559A4F3989E555
報告年:
2013
事例の概要:
輸血
事例の内容
研修医がホットラインで血液型不明の患者にＯ型ＦＦＰを10単位オーダーした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79E787A6AC1E5AD2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血液内科の患者でGVHDが悪化しGICUに転棟してきた。 カルテには腎機能低下のためキュビシンが隔日投与と主治...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2905983EF8AA19CE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外下垂体手術開始後、器械準備中にマイクロ用鋼製小物が入った機械コンティナに入っている検知カードが不良であるこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6D8E6ACF05179E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日夕食後薬配薬後、残薬確認を行った時に昼夕食後で処方されているリスパダール内用液が１回分多いことに気付いた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9342224840898A9E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日開始の朝食後薬プレドニゾロン５ｍｇ３錠が配薬されていなかった。翌日深夜帯勤務の看護師が残数が合わないことに...
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